Vahvistus voimassaolevasta asiamiessopimuksesta 
(yksityinen elinkeinonharjoittaja)

Vahvistamme, että alla mainitulla asiamiehellä on yhtiömme kanssa voimassaoleva 
asiamiessopimus, jonka perusteella asiamies harjoittaa vakuutusten tarjoamista yhtiömme lukuun ja vastuulla vakuutusten tarjoamisesta annetun lain (234/2018) 5 §:n 1 momentin 3 kohdassa tarkoitetulla tavalla.

Ilmoitamme asiamiessopimuksen päättymisestä Finanssivalvonnalle viipymättä.

Asiamiehen tiedot
Etunimet

     		Sukunimi

     	
Henkilötunnus

     	Toiminimi

     	Toiminimen y-tunnus

     	

Vakuutamme, että antamamme tiedot ovat oikeita.

Aika ja paikka

     	

Vakuutuksenantajan virallinen nimi

     	Allekirjoitus ja allekirjoittajan nimenselvennys