Luotettavuuden arviointilomake M
	Saapumispäivä

DNRO

	

Tätä lomaketta käyttävät seuraavien valvottavien ilmoitusvelvolliset:
•	maksulaitokset ja niiden ulkomailla sijaitsevat sivuliikkeet
•	ilman toimilupaa maksupalvelua tarjoavat henkilöt

Selvitys on tehtävä seuraavista henkilöistä: 
•	maksulaitoksen hallituksen jäsen ja varajäsen
•	maksulaitoksen toimitusjohtaja ja tämän sijainen
•	maksulaitoksen muu ylin johto
•	suomalaisen maksulaitoksen ulkomailla sijaitsevan sivuliikkeen johtaja ja tämän varamies 
•	asiamiehenä toimiva luonnollinen henkilö
•	asiamiehenä toimivan oikeus henkilön johtamisesta vastuussa oleva henkilö
•	ilman toimilupaa maksupalvelun tarjoamiseen osallistuva tai siitä vastaava luonnollinen henkilö

Ilmoitus on tehtävä myös muista kuin Suomen kansalaisista.

Ilmoitus on tehtävä, kun
•	haetaan maksulaitoksen toimilupaa
•	tehdään ilmoitus maksupalvelun tarjoamisesta ilman toimilupaa
•	tehdään ilmoitus asiamiehen käyttämisestä
•	uusi henkilö valitaan yllä mainittuun tehtävään
•	yllä mainittu henkilö nimitetään uuteen, aikaisempaa merkittävämpään tehtävään tai henkilön vastuualue laajenee oleellisesti entisestä (esimerkiksi fuusion tai muun yritysjärjestelyn taikka organisaatiomuutoksen johdosta).
•	ilmoittajan olosuhteet muuttuvat aiemmin ilmoitetusta olennaisesti

Ilmoitus on tehtävä toimiluvan hakemisen yhteydessä sekä tehtäessä ilmoitus maksupalvelun tarjoamiseksi ilman toimilupaa tai asiamiehen käyttämisestä. Uuden henkilön tultua valituksi yllä mainittuun tehtävään ilmoitus on tehtävä välittömästi nimityspäätöksen tai tehtävien muutoksen jälkeen, viimeistään kahden viikon kuluessa päätöksestä.

Ilmoitettavat tiedot koskevat ilmoittajan toimintaa sekä Suomessa että ulkomailla. Lomakkeen jokaiseen kohtaan on vastattava. Mikäli kohdassa ei ole mitään ilmoitettavaa, vastaukseksi on merkittävä ”ei ilmoitettavaa”. Tiedot voidaan tarvittaessa ilmoittaa myös liitteessä. 

Totuudenvastaisten tietojen antaminen viranomaisella on säädetty rangaistavaksi rikoslain (19.12.1889/39) 16 luvun 8 §:n mukaisesti väärän todistuksen antamisena viranomaiselle. 

Henkilön oma ilmoitus
1	Valvottavan nimi

     
	
2	Ilmoittajan nimi, henkilötunnus, kotipaikka ja osoitetiedot

     
	
3	Ilmoituksen peruste
Kohdassa ilmoitetaan toimenkuva, tehtävät ja vastuu toimijassa tai toimiminen asiamiehenä sekä toimen alkamis- ja päättymisajankohta tai tieto siitä, että toimi on voimassa toistaiseksi.

     

	
4	Ammatillinen koulutus (vain maksulaitosten ilmoitusvelvolliset ja asiamiehet täyttävät) 
Kohdassa on ilmoitettava ilmoittajan ammattiin liittyvät tutkinnot, niiden suorittamisvuosi sekä oppilaitokset, joissa tutkinnot on suoritettu.

     
	
5	Aikaisempi työkokemus (vain maksulaitosten ilmoitusvelvolliset ja asiamiehet täyttävät) 
Niiden aikaisempien työpaikkojen osalta, jotka ovat ilmoittajan tehtävien hoidon kannalta olennaisia, on ilmoitettava työnantajien nimet, työssäoloajat, toimenkuvat ja työhön liittyneet vastuut. Lisäksi on ilmoitettava, mikäli työ jatkuu siitä huolimatta, että ilmoittaja nimitetään kohdassa 3 tarkoitettuun tehtävään. Ilmoittaa tulee myös tärkeimmät luottamustoimet, kuten esimerkiksi hallituksen jäsenyys ja tilintarkastajana toimiminen. Tiedot voi ilmoittaa liitteenä ansioluettelolla.

     

	
6	Omistukset ja muut taloudelliset sidokset (vain maksulaitosten ilmoitusvelvolliset ja asiamiehet täyttävät) 
Kohdassa ilmoitetaan sellaiset omistukset ja taloudelliset riippuvuudet, joilla voi olla vaikutusta henkilön riippumattomuuteen toimia tehtävässä, johon hänet valitaan. 
     

7	Ilmoittajaan kohdistetut mahdolliset kurinpito-, huomautus- tai muut moitemenettelyt
Kohdassa tarkoitetaan esimerkiksi markkinaoikeuden, viranomaisen, arvopaperipörssin kurinpitolautakunnan, arvopaperipörssin hallituksen, optioyhteisön hallituksen, Suomen Arvopaperikeskuksen hallituksen, tilintarkastuslautakunnan, asianajajaliiton tai kuluttajavalituslautakunnan antamia päätöksiä. Kohdassa ilmoitetaan esim. huomautukset, varoitukset, uhkasakot, itsesääntelynormien mukaiset kurinpitomaksut sekä oikeuksien peruuttamiset. 

     	

8	Maksuhäiriöt, velkajärjestelyt ja liiketoimintakielto
Kohdassa on ilmoitettava tiedot rekisteröidyistä julkisista maksuhäiriöistä, konkurssista, yrityssaneerauksesta, velkajärjestelyistä tai liiketoimintakieltoon määräämisestä(myös päättynyt liiketoimintakielto)sekä tiedot ulosottoviranomaisen käsiteltävinä olevista tai olleista asioista ilmoituspäivää edeltäviltä kahdelta viime vuodelta (ulosottotodistusta vastaavat tiedot). 

     

9	Taloudellisiin asioihin liittyvät lainvoiman saaneet tuomiot, sakkorangaistukset ja vireillä olevat oikeudenkäynnit
Kohdassa on ilmoitettava tiedot taloudellisia asioita koskevista lainvoimaisista tuomioista, sakkorangaistuksista tai vireillä olevasta oikeudenkäynnistä.  Huom! Kohdassa on ilmoitettava sekä Suomessa että ulkomailla annetut lainvoimaiset tuomiot, sakkorangaistukset ja vireillä olevat oikeudenkäynnit, jotka liittyvät taloudellisiin asioihin. 

     
	
10	Onko vielä edellä esitetyn lisäksi jotain sellaista, jonka ilmoittaja tässä yhteydessä haluaa tuoda esille ja jota ilmoittaja pitää olennaisena arvioinnin kannalta?

     

Vakuutan edellä tässä selvityksessä antamani tiedot oikeiksi, ja sitoudun ilmoittamaan niissä tapahtuneet muutokset.	
Paikka ja päivämäärä

     	Ilmoittajan allekirjoitus ja nimenselvennys

	

Valvottavan johdon ilmoitus

Ilmoituksen tekemisestä vastaa hallitus jäsentensä ja varajäsentensä, toimitusjohtajan ja toimitusjohtajan sijaisen osalta sekä toimitusjohtaja alaistensa osalta. Valvottava ilmoittaa, että se on varmistunut siitä, että:

•	henkilön ammattitaito ja aikaisempi työkokemus täyttävät tehtävän asettamat vaatimukset (arvioitava maksulaitosten ilmoitusvelvollisten ja asiamiesten osalta)

•	henkilön riippumattomuuteen vaikuttavat luottamustoimet, omistukset ja taloudelliset sitoumukset ovat valvottavan tiedossa, ja että niiden vaikutus henkilön tehtävien hoitoon on arvioitu(arvioitava maksulaitosten ilmoitusvelvollisten ja asiamiesten osalta)
  
•	henkilöllä ei ole sellaisia maksuhäiriötä tai taloudellisia epäselvyyksiä, joilla voi olla merkitystä henkilön tehtävien hoidolle tai luottamuksen säilymiselle valvottavan toimintaan

•	henkilöön kohdistuneiden mahdollisten moite- ja huomautusmenettelyjen vaikutus on arvioitu

•	valvottava on ottanut huomioon muut valvottavan tietoon tulleet seikat, joita voidaan pitää olennaisina arvioinnin kannalta

Samalla valvottava ilmoittaa tarkastaneensa, ettei henkilö ole konkurssissa, hänen toimintakelpoisuuttaan ole rajoitettu, eikä hän ole liiketoimintakiellossa.

Arvioinnissa esiin tulleet kielteiset seikat, jotka eivät ole olleet esteenä nimitykselle: 

	
Paikka ja päivämäärä

     
	Valvottavan hallituksen/toimitusjohtajan/tämän valtuuttaman henkilön allekirjoitus ja nimenselvennys (allekirjoittajan tulee olla eri henkilö kuin ilmoittajan)