Bilaga till redogörelsen för det överskott som får inräknas i kärnprimärkapitalet och/eller det konsoliderade kärnprimärkapitalet 
Ledningens redogörelse för det uppskattade överskottet som får inräknas i kärnprimärkapitalet och/eller det konsoliderade kärnprimärkapitalet på årsnivå
Sökande(n)
Tillståndssökande företag och tillämpningsnivå (solo/på konsoliderad nivå) 
Företagets namn	Solo/på konsoliderad nivå	

Kontaktpersonens namn och kontaktuppgifter
Namn	E-post	Telefon	

Ledningens redogörelse, datum 

Räkenskapsår (norm. 12 mån.), som ledningens redogörelse gäller 

Beräkning av det uppskattade överskottet som får inräknas i kärnprimärkapitalet på årsnivå 201x (uppdatera året):
Det nettoöverskott som får inräknas i kärnprimärkapitalet beräknas på följande sätt:
	Euro	
(a) icke utdelat överskott före skatt 		
(b) kostnader och avdrag totalt  (c+d+e) 			
(c) skatter		
(d) andra avdrag enligt tillsynsmyndigheten 		
(e) övriga förutsebara kostnader som inte har beaktats i resultaträkningen 			
(f) utdelning som ska dras av (fyll i posten (h), om (g) är tom); fyll i högsta möjliga (i) eller (j), om posterna (g) och (h) är tomma 		
(g) beslutad eller föreslagen utdelning (lämnas vanligen tomt i ansökningsskedet)

Eller förutsebar utdelning, som är någon av följande, om föregående  
post är tom:		
(h) maximiutdelning enligt intern utdelningspolitik 

Eller den högre av följande, om (h) är tom: 		
(i) utdelning på basis av den genomsnittliga utdelningsprocenten under de tre föregående åren 		
(j) utdelning på basis av föregående års utdelningsprocent		
(k) övriga lagstadgade begränsningar 		
(l) överskott som får inräknas i kärnprimärkapitalet (a-b-f+k) 		

Redogörelse om utdelningsprocenten under de tre föregående åren och den genomsnittliga utdelningsprocenten
Utredning måste lämnas om post (i) eller (j) tillämpas. 
	Euro	Utdelningsprocent	
t1			
t2			
t3			
Genomsnittlig utdelningsprocent			

Utredning om skillnader mellan koncern och konsolideringsgrupp
Skiljer sig koncernen och konsolideringsgruppen från varandra (kryssa i rätt alternativ) ? 
Ja		
Nej		
N/A		

Om de skiljer sig från varandra ska en utredning lämnas om skillnaderna mellan kapitalbasposterna enligt de principer som fastställts i bilaga 1 till kommissionens genomförandeförordning (EU) nr 1423/2013:

Ledningens försäkran
Jag försäkrar att ovanstående uppgifter såvitt vi vet lämnats med beaktande av följande:
•	vinsten har värderats i enlighet med de redovisningsprinciper som fastställts av företagets ledning;
•	från den uppskattade vinsten har avräknats alla förutsebara kostnader och avdrag samt utdelningen;
•	den uppskattade utdelningen har dragits av enligt ovanstående beräkning; 
Person i företagets ledning eller av honom/henne bemyndigad person, underskrift och ställning i företaget

Underskrift